病案书写的重要意义附尺度病案模板 以后会用到的 规范就是便捷

作者:威尼斯wnsr888发布时间:2022-08-22 13:41

本文摘要:病案书写的重要意义 (一) 病案书写是临床证实,反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。 (二) 是临床统计和科研的重要资料。(三) 继续学术的史料。二、中医病案的特点 (一) 体现四诊、八纲的诊断特点。 (二) 体现辨证论治的临床精髓。(三) 体现理、法、方、药一体的治疗特征。 三、中医病案的内容和要求 (一) 病案的主要内容 包罗四诊、辨证、立法、处方等几大部门。1、四诊部门:内容要全面,重点要突出,记裁应真实,条理要清楚。

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病案书写的重要意义 (一) 病案书写是临床证实,反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。

(二) 是临床统计和科研的重要资料。(三) 继续学术的史料。二、中医病案的特点 (一) 体现四诊、八纲的诊断特点。

(二) 体现辨证论治的临床精髓。(三) 体现理、法、方、药一体的治疗特征。

三、中医病案的内容和要求 (一) 病案的主要内容 包罗四诊、辨证、立法、处方等几大部门。1、四诊部门:内容要全面,重点要突出,记裁应真实,条理要清楚。2、辨证部门:先将病证总的观点加以肯定。先辨病因,再辨病性,一定做到既掌握病,又掌握证。

指出病因,病机,脏腑经络,阴阳内外,寒热虚实等可能的变化等等,务期明确中肯而详尽。3、立法部门:立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病,另有兼证,更应按辨证的标本缓急而立法。

4、处方部门:应凭据立法而定方(处方应包罗各治疗方法,如针灸、推拿之类)。既可用成方加减,也可以自己化裁,制定新方。用药处方要准确,并注意用药轻重,先煎后下等等。

此外,医嘱部门,要把有关病人照顾护士与治疗的处置惩罚意见填写清楚,使照顾护士人员可按医嘱执行。(二) 病案书写的要求 1、书写病案必须严肃认真,实事求是,准确,实时。“住院病案”要求入院后24小时内完成;门诊病案要求其时完成。

2、症状形貌要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体现念和辨证论治的理论。3、病案内容要求完整,精炼,重点突出,主次明白,条理清晰。

注意病情演变的连贯性和系统性。4、文字要通顺,简捷,不能涂改,剪贴,挖补。病案一律用钢笔书写,字迹要工致清楚,应按国家划定使用的简化字,不要造字。5、病案中所有记载,每页均应有病人姓名,住院号和页序号,日期一律按“年、月、日”顺序,用阿拉伯数字填写。

6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记载”、“转科记载”、“出院总结”、“死亡记载”等,应另起一行,标志于上方中央。7、病案竣事时要签全名(正楷);主治医师红笔批阅后,亦应签全名(正楷),以示卖力。8、要按中医的望、闻、问、切举行系统检查,并附以须要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求),但不要割裂中医辨证施治的完整性。

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四、病案书写花样 (一) 中医住院病案花样的内容和要求住 院 病 案 1、一般情况 住院号 姓名 性别 年事 婚否 民族 籍贯 职业 事情单元 家庭住址 入院日期 病史陈述者 病史收罗时间 发病节气 2、问诊 (1)主诉:记载患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。(2)现病史:围绕左症详细询问疾病发生、生长、变化及诊治历程,重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和陪同症状;病情演变与生长;检查、诊断、治疗经由;所用过的中、西药物,剂量,时间或其他特殊疗法;药后反映及症状、体征等病情变化情况(联合“十问歌”加以记载)。(3)既往史;记载一般康健状况和已往曾患过疾病的时间和治疗情况。

(4)小我私家史:记载出生地、居留地、居住情况,条件,生活和事情情况,饮食习惯;特殊嗜好、性情及精神状态。小儿纪录生长、发育、喂养史。(5)经带胎产史(女性患者):记载月经初潮,周期,经量,色泽,性质;完婚年事,孕产情况。

(6)家族史:记载家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的康健状况和发病情况,如亲属已死亡,则记载其死因及年事。3、望诊 (1)神色形态:包罗神志、精神、体态及气色。(2)各部位望诊:包罗头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢枢纽,爪甲等。(3)舌象:包罗舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色、瘀点、瘀斑)、舌下系带(颜色、形态)。

(4)小儿指纹:包罗三关定位、色泽、形态、浮沉。(5)排泄物:包罗吐逆物、痰涎、血液、二便。4、闻诊 (1)声息:包罗语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等 (2)嗅气味:包罗排泄物及口中气味等。

5、切诊 (1)肌肤:包罗湿度、温度及弹性等。(2)各部位切诊:包罗头面、胸腹、四肢。

(3)俞穴按压:包罗有关俞穴及其他压痛点、敏感点。(4)脉象;主要记载寸、关、尺脉象,须要时切人迎、趺阳脉。6、四诊摘要:把四诊所得资科(尤其是与辨证有密切关系者),举行系统、全面、简要的归纳,为辨证提供依据。7、辨证分析:要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面举行书写。

8、诊断:有几个病写几个病,主要者先写。病名后的括号内写证型。9、治法。

10、方药:用成方者,应写出方名及加减,自拟方可不写方名,方药要求每行写四味药,方药方上角注明特殊煎服法,右下角写剂量。11、煎法。12、调护:包罗给药、宜忌、食疗、起居等照顾护士要求。

13、体格检查:体温、血压等等。14、理化检查:包罗实验室、X光、心电图等等。15、西医诊断:有几个病写几个病,主要者先写。实习医生签全名 经治医生签全名 主治医生签全名 年 月 日 (二) 中医门诊病案书写花样的内容和要求门 诊 病 案 1、一般情况 门诊号 姓名 性别 年事 婚否 事情单元 就诊时间 2、问诊: 主诉: 病史: 3、望、闻、切诊: 4、辨证分析: 5、诊断:(病名后的括号内写证型) 6、治法: 7、方药:(方名、药陈及剂量) 8、医嘱: 9、体检及理化检查: 10、西医诊断:(有几个病写几个病,主要者先写) 医师签全名 年 月 [附3] 住 院 病 案 住院号 01876 姓名。


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